|
|
|
|
|
|
| N° DE FORMULARIO |
|
|
FECHA |
10/11/2025 |
|
|
|
|
|
|
|
| DATOS PERSONALES |
|
|
|
|
|
|
| APELLIDO PATERNO: |
|
| APELLIDO MATERNO: |
|
| NOMBRES: |
|
|
|
|
|
|
|
| DNI: |
|
| N° PASAPORTE: |
|
|
|
|
|
|
|
| LUGAR DE NACIMIENTO: |
|
| FECHA DE NACIMIENTO: |
|
SEXO:
|
|
|
|
| EDAD: |
|
| ESTADO CIVIL: |
|
| HIJOS: |
|
|
| TIENE DEPENDIENTES |
|
|
|
|
| TIENE PASAPORTE EXTRANJERO: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| EDUCACIÓN |
|
|
|
|
|
|
| GRADO DE INSTRUCCIÓN: |
|
| PROFESIÓN U OCUPACIÓN: |
|
|
|
|
|
|
|
| ESTUDIOS REALIZADOS EN EL PERÚ: |
|
| CENTRO DE ESTUDIOS: |
|
| GRADO OBTENIDO: |
|
|
|
|
|
|
|
| ESTUDIOS REALIZADOS EN EL EXTERIOR: |
|
| CENTRO DE ESTUDIOS: |
|
| GRADO OBTENIDO: |
|
|
|
|
|
|
|
| EXPERIENCIA LABORAL |
|
|
|
|
|
|
| ULTIMA OCUPACIÓN LABORAL EN EL PERÚ: |
|
| FECHA |
DEL |
|
HASTA |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ULTIMA OCUPACIÓN LABORAL EN EL EXTERIOR: |
|
| FECHA |
DEL |
|
HASTA |
|
|
|
|
|
|
|
|
| DATOS DEL CONTACTO |
|
|
|
|
|
|
| DIRECCION EN LA QUE RESIDIRÁ EN EL PERÚ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Calle/Av./Jr. |
|
| DEPARTAMENTO |
|
PROVINCIA |
|
DISTRITO |
|
|
|
|
|
|
|
| CORREO ELECTRÓNICO 1: |
|
| CORREO ELECTRÓNICO 2: |
|
|
|
|
|
|
|
| TELÉFONO FIJO: |
|
TELÉFONO CELULAR: |
|
|
|
|
|
|
|
|
| RETORNO AL PERÚ |
|
|
|
|
|
|
| MOTIVOS DEL RETORNO: |
|
|
|
|
|
|
|
| ÚLTIMO DOMICILIO EN EL EXTERIOR (LUGAR DE PROCEDENCIA) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| DIRECCIÓN |
|
| PAÍS |
|
CIUDAD / ESTADO |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| CUANTOS AÑOS RESIDIO EN EL EXTERIOR: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ¿Se considera usted, una persona en situación de vulnerabilidad socioeconómica? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| BENEFICIOS / PROGRAMAS A LOS QUE DESEO ACOGERME |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| BENEFICIOS TRIBUTARIOS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| BENEFICIOS DE TIPO SOCIAL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ingrese el siguiente código en
el recuadro de abajo
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|